様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日

　　五木村長　木　下　丈　二　　様

法人・法人等名　　　　　　　　
法人・法人等住所　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

指定管理者の指定申請書

　五木村公の施設の指定管理者の指定の手続に関する条例第3条の規定に基づき指定管理者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　施設の名称及び所在地
　五木村診療所	　熊本県球磨郡五木村甲２６７２番地１１	
　	　	

2　添付書類
　□(1)　管理を行う公の施設の事業計画書
　□(2)　法人の登記事項証明書(法人の場合)
　□(3)　団体の代表者の身分証明書(非法人の場合)
　□(4)　法人等の定款、寄附行為、規約その他これらに相当する書類
　□(5)　申請資格に関する申立書(様式第2号)
　□(6)　国税及び地方税の納税証明書(募集要項の配布開始日以降に交付されたもの)又は納税義務がない旨及びその理由を記載した申立書(様式第2号)
　□(7)　経営状況及び運営状況を説明する書類
　□(8)　役員名簿及び組織に関する事項について記載した書類
　□(9)　その他村長が必要と認める書類
＊提出する書類にレ点を記入すること。