様式第2号(第3条関係)

年　　月　　日

　　五木村長　木　下　丈　二　　　様

法人・法人等名　　　　　　　　
法人・法人等住所　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　　五木村診療所の指定管理者の指定の申請に関して、下記のとおり申し立ていたします。

記

　次の事項については該当しません。
　(1)　法律行為を行う能力を有しない者
　(2)　破産者で復権を得ない者
　(3)　地方自治法施行令(昭和22年政令第16号)第167条の4第2項(同項を準用する場合を含む。)に規定する者に該当する者
　(4)　五木村工事指名競争入札参加資格者指名停止処分要領(昭和50年五木村告示第20号)に基づく指名停止期間中の者
　(5)　会社更生法(平成14年法律第154号)第17条又は民事再生法(平成11年法律第225号)第21条の規定による更生手続又は再生手続の開始の申立てがなされた場合は、更生手続の開始決定又は再生計画の認可決定がなされていない者
　(6)　国税及び地方税を滞納している者

　※納税義務がない場合はその理由
(理由)