様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日
五木村長　様
住　　所　五木村　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度五木村家庭用防犯カメラ設置費補助金交付申請書
　　年度において五木村防犯カメラ設置費補助金交付要綱第7条の規定により下記のとおり補助金の交付を申請します。

記

1　設　置　場　所
	
五木村

2　補助金申請金額	
　　　　　　　　　　　　円

3　添　付　書　類	ア　家庭用防犯カメラの適正運用に関する誓約書（様式2号）
イ　家庭用防犯カメラの設置に係る住宅所有者の同意書（様式3
号）
※賃貸等で所有者が異なる場合は所有者へ記入してもらうこと
ウ　補助対象経費の内訳が明記されている領収書の写し(家庭用
防犯カメラの本体価格や設置に係る工事費など経費を明らかに
したもの)
カ　設置場所の写真（設置後）及び家庭用防犯カメラで撮影でき
る範囲を示した見取図等
エ　設置した家庭用防犯カメラの仕様書・カタログ等
ケ　前各号に掲げるものの他村長が必要と認めるもの