様式第3号(第7条関係)

家庭用防犯カメラ設置に係る住宅所有者の同意書

　私が所有する、五木村　　　　　　　　　　　　　　　　の住宅について、当該住宅を管理又は占有している　　　　　　　　　が家庭用防犯カメラを設置(工事)することに同意いたします。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名