様式第5号（第9条関係）
年　　月　　日

五木村長　　　　　　　様

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　

五木村家庭用防犯カメラ設置費補助金交付請求書

五木村家庭用防犯カメラ設置費補助金交付要綱第9条規定により、下記のとおり請求します。

記

1　請求額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

2　振込先

①ゆうちょの場合
口座番号	　	ー	　	
口座名義人
（カナ）	　	

②ゆうちょ以外の場合
振込先	銀　　行
信用金庫
農　　協	本店
・
支店	預金種別	普通
・
当座	
口座番号	　							
口座名義人
(カナ)