様式第2号（第4、6条関係)

年度五木村未来創造活動支援補助事業（　計画　・　変更　）書

事業実施者名：　　　　　　　　　　　　　
１　分野等
分野
※該当項目にチェックをつけること。	□生涯にわたり住み続けられる医療・福祉・教育の推進
□豊かな恵みを生かした持続可能な産業と雇用の創出
□新たな時代を見据えた安全・安心を確保する生活基盤の整備
□豊かな自然やこれまで整備した施設等を生かした新たな振興	
事業名		
新規継続の別	新規事業　　　　　・　　　　　　　継続事業	

２　事業実施者の概要
代表者職・氏名		
所在地・電話番号
メールアドレス		
構成人数		
活動内容等※		
※団体の概要、規約、活動内容等が分かる資料を添付すること。

３　交付申請（　予定　・　実績　）額
事業費　Ａ	事業収入等　Ｂ	申請予定額
（Ａ‐Ｂ）×補助率　４／５　
Ｂ※	
			
※申請予定額は千円未満切捨とする。
※事業変更の場合は、変更内容が分かるように見消修正、若しくは朱書き修正をすること。

４　地域の現状や課題
	
※事業変更の場合は、変更内容が分かるように見消修正、若しくは朱書き修正をすること。

５　事業の概要
＜目的＞
（４の地域の現状や課題を踏まえて記入すること。地域課題解決のために活用する地域資源や地域特性についても触れること。）
	
＜実施内容等＞	
実施期間	年　　月　　日　　　から　　　年　　　月　　　日	
実施内容等
	
期待される効果
	
※事業変更の場合は、変更内容が分かるように見消修正、若しくは朱書き修正をすること。

６　地域住民の意見の反映や他団体等との連携状況

７　事業完了後の取組予定
（令和9年度までの取り組み予定を記載すること。）