様式第10号（第12、13条関係）

　　　　年度五木村未来創造活動支援補助金（概算払）請求書

　　　　　　年　　月　　日付　　第　　号で交付確定（決定）の通知があった五木村未来創造活動支援補助金のうち、下記の金額を交付されるよう、五木村未来創造活動支援補助金交付要綱第12条（第13条）の規定に基づき、関係書類を添えて請求します。

記

交付決定（確定）額　　金　　　　　　　　　　　円

既　 受　  領  　額　　金　　　　　　　　　　　円

今　回　 請　求　額　　金　　　　　　　　　　　円

残　　　 　　　　額　　金　　　　　　　　　　　円

振　　 　込　　　先

金融機関名	
銀行　　　　　　支店	
預金種目	
普通　　　・　　　当座	
口座番号	
	
口座名義	

年　　　月　　　日

五木村長　　　　　　様　　　　

補助事業者　住　　所
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　㊞	

添付書類：事業実績書の写し、収支精算書の写し