様式第1号(規則第4条関係)
景観形成重点地域における行為の(変更)届出書

　　年　　月　　日

　五木村長　　　　様	
届出者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称及び代表者氏名)	印	
	電話番号	　	
　五木村のふるさと景観を守り育てる条例第4条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。	
1	景観形成地域の名称	景観形成重点地域	
2	行為の場所	五木村字　　　　　　　　　　番地	
3	行為の期間	着手予定
　　　　　　年　　月　　日	完了予定
　　　　　　年　　月　　日	
4	行為の種類	(1)	用途(　　　　　　　　　)	(2)	種類又は用途(　　　　　)	
		建築物	イ新築　ロ増築　ハ改築
ニ移転又は撤去　ホ外観の変更	工作物	イ新築　ロ増築　ハ改築
ニ移転又は撤去　ホ外観の変更	
		(3)　木竹の伐採	(4)　屋外における物品の集積又は貯蔵	(5)　鉱物の掘採又は土石等の採取	
		(6)　土地の区画形質の変更(水面の埋立て又は干拓を含む。)	(7)　屋外における自動販売装置の設置	(8)　広告物の設置又は外観の変更	
5	届出内容に係る照会先	住所(所在地)　　　　　　　　　電話番号
氏名(名称及び担当者氏名)	
6	その他の参考事項	　	
※他法令による地域、地区等の指定状況等	※受付年月日	※指導、助言又は要請年月日	
　	　	　	

　行為の内容	(1)　建築物	　	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	m2	m2	m2	
		建築面積	m2	m2	m2	
		延べ床面積	m2	m2	m2	
		最高の高さ	m	m	　	
		構造	　　　　　　造り　　　　　　　　階建て	
		仕上材料	屋根　　　　　　　　　外壁	
		色彩	屋根　　　　　　　　　外壁	
	(2)　工作物	種類	高さ・延長・築造面積	構造	色彩	
		　	m
m
m2	　	　	
		　	m
m
m2	　	　	
	(3)　木竹の伐採	目的	樹種	高さ・伐採面積	本数	
		　	　	m
m2	本	
	(4)　屋外における物品の集積又は貯蔵	目的及び物品の種類	高さ	物品の水平投影面積	土地の使用期間	
		　	m	m2	　年　月　日	
					～	
					　年　月　日	
	(5)　鉱物の掘採又は土石等の採取	採取物の種類	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
		　	m2	m	
	(6)　土地の区画形質の変更	目的	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
		　	m2	m	
	(7)　屋外における自動販売装置の設置	種類	形状・寸法	色彩	
		　	　	　	
	(8)　広告物の設置又は外観の変更	種類	形状・寸法(広告面の高さ及び面積)	色彩	
		　	　	　	
8　景観形成上配慮した事項	　	
備考1　「行為の種類」欄は、該当する番号及び記号に○印を付すること。また、建築物にあっては用途、工作物にあっては種類又は用途(例　煙突、飼料貯蔵用サイロ等)を記入すること。
　　2　「届出内容に係る照会先」欄は、設計者、施工者等届出者以外の者へ照会を希望する場合に記入すること。
　　3　「その他の参考事項」欄には、他の法令の規定により当該行為が行政庁の許認可等を必要とするときはその旨を、また、その他の参考事項があれば記入すること。
　　4　外観の変更の場合には、当該変更に係る部分の面積を建築物にあっては「延べ床面積」欄に、工作物にあっては「高さ・延長・築造面積」欄にそれぞれ記入すること。
　　5　「仕上材料」欄には、表面仕上げの材料名をできるだけ詳しく記入すること。(例　日本がわら、波型スレート、小口タイル等)
　　6　「色彩」欄には、色調をできるだけ詳しく記入すること。(例　淡いグリーン、濃い茶色等)
　　7　各欄内に記入しきれない場合は、添付する図面に記入すること。
　　8　※欄は、記入しないこと。
　　9　不要な文字は、抹消すること。
　　10　この届出書には、行為の種類に応じて別表第1に定める図面(行為の変更の届出にあっては当該図面のうち必要なもの)を添付すること。