様式第2号(規則第8条関係)
大規模行為に係る行為の(変更)届出書

　　年　　月　　日

　五木村長　　　　様	
届出者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称及び代表者氏名)	印	
	電話番号	　	
　五木村のふるさと景観を守り育てる条例第8条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。	
1	行為の場所	五木村字　　　　　　　　　　番地	
2	行為の期間	着手予定
　　　　　　年　　月　　日	完了予定
　　　　　　年　　月　　日	
3	行為の種類	(1)	建築物	用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				イ新築　ロ増築　ハ改築　ニ移転又は撤去　ホ外観の変更	
		(2)	工作物	種類又は用途(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				イ新築　ロ増築　ハ改築　ニ移転又は撤去　ホ外観の変更	
		(3)	さく及び塀	種類(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				イ新築　ロ増築　ハ改築　ニ移転又は撤去　ホ外観の変更	
		(4)　鉱物の掘採又は土石等の採取	(5)　土地の区画形成の変更(水面の埋立て又は干拓を含む。)	
4	届出内容に係る照会先	住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　電話番号
氏名(名称及び担当者氏名)	
5	その他の参考事項	　	
※他法令による地域、地区等の指定状況等	※受付年月日	※指導、助言又は要請年月日	
　	　	　	
　行為の内容	　	　	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	m2	m2	m2	
		建築面積	m2	m2	m2	
		延べ床面積	m2	m2	m2	
	(1)	建築物	最高の高さ	m	m	　	
			構造	　　　　　　造り　　　　　　　　階建て	
			仕上材料	屋根　　　　　　　　　外壁	
			色彩	屋根　　　　　　　　　外壁	
	(2)	工作物	種類	高さ及び敷地の用に供する土地の面積	構造	色彩	
			　	m
m2	　	　	
			　	m
m2	　	　	
	(3)	さく及び塀	高さ及び長さ	構造	色彩	
			m
m	　	　	
	(4)	鉱物の掘採又は土石等の採取	採取物の種類	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			　	m2	m
m	
	(5)	土地の区画形成の変更	目的	土地の面積	法面又は擁壁の高さ及び長さ	
			　	m2	m
m	
7	景観形成上配慮した事項	　	
備考1　「行為の種類」欄は、該当する番号及び記号に○印を付すること。また、建築物にあっては用途、工作物にあっては種類又は用途(例　煙突、飼料貯蔵用サイロ等)、さく及び塀にあっては種類(例　フェンス、ブロック塀等)を記入すること。
　　2　「届出内容に係る照会先」欄は設計者、施工者等届出者以外の者へ照会を希望する場合に記入すること。
　　3　「その他の参考事項」欄には、他の法令の規定により6当該行為が行政庁の許認可等を必要とするときはその旨を、また、その他の参考事項があれば記入すること。
　　4　外観の変更の場合には、当該変更に係る部分の面積を建築物にあっては「延べ床面積」欄に、工作物にあっては「高さ及び敷地の用に供する土地の面積」欄に、さく及び塀にあっては「高さ及び長さ」欄にそれぞれ記入すること。
　　5　「仕上材料」欄には、表面仕上げの材料名をできるだけ詳しく記入すること。(例　日本がわら、波型スレート、小口タイル等)
　　6　「色彩」欄には、色調をできるだけ詳しく記入すること。(例　淡いグリーン、濃い茶色等)
　　7　各欄内に記入しきれない場合は、添付する図面に記入すること。
　　8　※欄は、記入しないこと。
　　9　不要な文字は、抹消すること。
　　10　この届出書には、行為の種類に応じて別表第2に定める図面(行為の変更の届出にあっては当該図面のうち必要なもの)を添付すること。