別記第３号様式(第2条関係)
公園等利用変更申請書

　　年　　月　　日　

五木村長　　　　　　　　　様

申請者
　　　　　住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　連絡先
※団体等の場合は、団体名と代表者名及び代表者の連絡先を記入ください。
　　
　　　年　　月　　日付けで許可を受けた五木源パークの利用を下記のとおり変更したいので、許可くださいますよう関係書類を添えて申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
項　目	変更内容	備　考	
行為の目的			
行為の期間	始期：　年　月　日　時から
終期：　年　月　日　時まで		
行為の具体的内容			
利用しようとする公園等の範囲	□大屋根広場 □芝生広場 
□憩いの広場　□みんなの森		
禁止行為の実施の有無			
※変更したい項目のみに変更内容をご記入ください。

誓約書
　私（達）及び私（達）の行為は、五木源パーク設置及び管理に関する条例第８条第４項第１号から第４号に規定する項目に該当しないことを、誓約します。
年　　月　　日
住　所
　　　　　氏　名
※団体等の場合は、団体名と代表者名を記入ください