Author: (株)ぎょうせい
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様式第9号(第12条関係)

家賃敷金

減額
免除

申請書

年　　月　　日
　五木村長　　　　様
村営住宅　　　　団地　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　
　下記の理由により家賃・敷金を減免(免除)くださるよう申請します。

家賃額 | 減免希望額 | 減免希望期間 | 生計の状況

円

家賃
円

敷金
円

年　　月から
　　年　　月まで

収入の部

支出の部

入居家族の状況 | 項　　　目 | 金　　　額 | 項　　　目 | 金　　　額
氏名 | 続柄 | 年齢 | | | |
| 本人 | | | | |
減免の理由 |
住宅管理人の意見 | 氏名
民生委員の意見 | 氏名