Author: (株)ぎょうせい
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様式第9号(第12条関係)

家　賃　敷　金　徴　収　猶　予　申　請　書
　　年　　月　　日
　五木村長　　　　様
村営住宅　　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　

下記の理由により

家賃
敷金

の徴収猶予されるよう申請します。

家賃（月額） | 徴収猶予希望額 | 猶予期間

円

家賃

円

年　　月　　日から
年　　月　　日まで

| 敷金 | 円 |
徴収猶予後の納入方法
納入期間 | 納入金額 | 備考
年　　　月　　　日 | 円 |
住宅管理人の意見 | | 氏名
民生委員の意見 | | 氏名