Author: (株)ぎょうせい
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様式第15号の3(第15条関係)

収入基準超過決定に対する意見申出書
　　年　　月　　日
　五木村長　　　　様
団地名 | 住宅番号 | 氏　　名
年　　月　　日　　第　　号により収入基準超過決定通知を受けましたが、私(同族親族を含めて)の収入は添付した証明書の示しますように、次のとおりでありますので、五木村営住宅管理条例第28条第3項の規定により、再審査方をお願いします。

入居者及び
同居者等氏名

続柄

年齢

所得の種類

年　間
収入額
A

年　間
控除額
B

所得額
A-B
C

公営住宅法施行令第1条第3項に規定する控除額

月平均
収入額

職業
又は
勤務先

| | | | | | | 老人・障害者・老年者・寡婦の別 | ※ 金　額 D | C-D 12 E |
計 | | | | | | | | | ※	　 円 |

備考

※	認　定　額 | 所得額の合計 | 公営住宅法施行令第1条第3号に規定する控除額 | ×1／12　＝ | 円
円 | 円 | 円 | |
※	意見申出書 | 所得額の合計 | 公営住宅法施行令第1条第3号に規定する控除額 | ×1／12　＝ | 円
円 | 円 | 円 | |

| ※再審査結果 |
注　※欄は記入しないこと。