Author: (株)ぎょうせい
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様式第14号(第14条関係)

模様替等承認申請書

　　年　　月　　日

　　五木村長　　　　様

村営住宅　　　　団地　　　　号
入居者氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり模様替、増築、工作物の設置をしたいので平面図を添えて申請します。

なお、住宅を明け渡すときは、模様替等をした部分については

私の費用で原状回復
村に無償提供

することを申し添えます。

　模様替
1　増築　　　　　　　　の規模又は構造
　工作物設置
2　目的

3　工期　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
4　申請理由

住宅管理人氏名