Author: (株)ぎょうせい
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様式第13号(第14条関係)

住宅の一部用途変更承認申請書
　　年　　月　　日
　五木村長　　　　様
村営住宅　　　　団地　　　　号　
　入居者氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり住宅の一部を余と変更したいので図面を添えて申請します。

なお、住宅を明け渡すときは、一部用途変更した部分について

私の費用で原状回復
村に無償提供

することを申し添えます。

１　住宅以外の用途変更内容
２　申請の理由
住宅管理人氏名