様式第3号(第5条関係)
　	第　　　　号	

保証書

　育英奨学生申請者　住所
　　　　　　　　　　氏名

　上記の者が、このたび五木村育英資金貸与基金条例による五木村育英資金の貸与を申請しますが同条例及び規則で定める事項について、保証人としての義務を履行することを誓います。

　　年　　月　　日

　五木村教育委員会　様

連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
保証人の資力調書	
氏名
区分	　	　	
1	奨学生との続柄及び生年月日	続柄(　　　　　　　　　　)
　　年　　月　　日生	続柄(　　　　　　　　　　)
　　年　　月　　日生	
2	住所	　	　	
3	職業及び勤務先	　	　	
4	　　年度の所得	　	　	
5	　　年度の公課	村民税　　　　　　　　円
固定資産税　　　　　　　　円	村民税　　　　　　　　円
固定資産税　　　　　　　　円	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

熊本県球磨郡五木村長　　　　　　 　　　印