○五木村認知症初期集中支援推進事業実施要綱
平成30年1月23日
告示第1号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号)第115条の45第2項第6号の規定に基づき、認知症の早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築し、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう、認知症初期集中支援推進事業(以下「事業」という。)の実施に関して必要な事項を定めるものとする。
(実施主体)
第2条 この事業の実施主体は、五木村(以下「村」という。)とする。
(訪問支援対象者)
第3条 本事業の訪問支援の対象となる者(以下「訪問支援対象者」という)は、本村に住所を有し、原則として40歳以上の在宅で生活している者で、認知症が疑われる又は認知症で次の各号のいずれかに該当する者とする。
(1) 医療サービス若しくは介護サービスを受けていない者、又は中断している者で、かつ、以下のいずれかに該当する者
ア 認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ 継続的な医療サービスを受けていない者
ウ 適切な介護サービスに結びついていない者
エ 介護サービスが中断している者
(2) 医療サービス又は介護サービスを受けているが、認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者
(認知症初期集中支援チームの配置及び役割)
第4条 認知症初期集中支援チーム(以下「支援チーム」という。)は、五木村地域包括支援センターに内に配置する。
2 支援チームの役割は、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が訪問対象者及びその家族を訪問、観察・評価及び家族支援等の初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。また、この場合において支援チームは、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、認知症サポート医、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センター職員及び介護事業者との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保するものとする。
(1) 専門職
ア 保健師、看護師、作業療法士、歯科衛生士、精神保健福祉士、社会福祉士及び介護福祉士等の医療保健福祉に関する国家資格を有する者
イ 認知症ケア又は在宅ケアの実務又は相談業務に3年以上携わった経験を有する者
ウ 国が定める「認知症初期集中支援チーム員研修」を受講し、必要な知識及び技術を修得する者。ただし、やむを得ない場合には、国が定める研修を受講したチーム員が、受講内容を支援チーム内で共有することを条件として、研修を受講していない者も第1号に規定する専門職とすることができる。
(2) 専門医
ア 日本老年精神医学会又は日本認知症学会の定める専門医であって、認知症サポート医である者
イ 認知症疾患の鑑別診断等の専門医療を主たる業務とする臨床経験を5年以上有する者であって、認知症サポート医である者
(チーム員の役割)
第6条 チーム員の役割は、次に掲げる事項とする。
(1) 前条第1号の専門職は、訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
(2) 前条第2号の専門医は、他のチーム員を支援し、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行い、必要に応じて他のチーム員とともに訪問し相談に対応する。
(3) 訪問活動等を行う場合のチーム員数は、初回の観察・評価の場合は、原則として医療系職員及び介護系職員それぞれ1名以上の者で行うものとする。
(事業内容)
第7条 本事業の実施内容は、次に掲げるとおりとする。
(1) 支援チームに関する普及啓発
ア 地域住民、関係機関及び関係団体等に対し、支援チームの役割及び機能について広報活動及び協力依頼を行う。
(2) 認知症初期集中支援の実施に関すること
ア 訪問支援対象者の把握
村及び五木村地域包括支援センターは、本事業の訪問支援対象者の把握に努めるものとする。
イ 情報収集、観察及び評価
支援チームは、訪問支援対象者及びその家族等あらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、訪問支援対象者の現病歴、既往歴、生活情報等に加え、その家族の状況等を情報収集する。また、信頼性・妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行う。
ウ 初回訪問の実施
支援チームは、初回訪問時に認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診、介護保険サービスの利用の効果に関する説明並びに訪問支援対象者及びその家族の心理的サポート並びに助言等を行う。
エ チーム員会議の開催
支援チームは、初回訪問後、訪問支援対象者ごとに観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容及び支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行う。必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員及び関係課職員等の参加も依頼する。
オ 初期集中支援の実施
支援チームは、医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付け、継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア及び生活環境の改善等の支援を行う。この場合における当該支援は、訪問支援対象者が医療サービス及び介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長6か月とする。
カ 初期集中支援の終了と引き継ぎ後のモニタリング
初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、認知症疾患医療センター及び担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引継ぎを行う。
また、チーム員会議において、引き継ぎの2か月後にサービスの利用状況等を評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。なお、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果及び初期集中支援の内容等を記録した書類は適切に管理し、及び保管しなければならない。
(認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置等)
第8条 医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される「認知症初期集中支援チーム検討委員会」(以下「検討委員会」という。)は、「五木村地域包括支援センター運営委員会」に置く。
2 検討委員会は、支援チームの活動状況を検討するとともに、関係機関・団体と一体的に当該事業を推進していくための合意が得られる場となるよう努める。
(個人情報の保護)
第9条 事業に従事する者は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)及び五木村個人情報保護法施行条例(令和5年五木村条例第1号)に基づき個人情報が適切に保護されるように配慮するとともに、業務上知り得た個人に関する情報その他の秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も同様とする。
(その他)
第10条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は村長が別に定める。
付則
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(令和5年4月1日告示第27号)
この告示は、デジタル社会の形成を図るための関係法律の整備に関する法律(令和3年法律第37号)附則第1条第7号に掲げる規定(同法第51条の規定に限る。)の施行の日から施行する。