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五木村介護保険情報提供依頼書

最終更新日:

関係事業者さま

介護認定関係の情報提供を希望する場合は、下記の様式をご利用ください。

(裏面もありますので両面印刷でご使用ください)

また、郵送をご希望の場合は返信用封筒(※切手貼付)の同封もお願いします。

★提供資料 (※2つあわせますと切手代は94円となります。)

・認定情報帳票

・主治医意見書



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(ID:1328)
五木村 自然が奏でる子守唄の里

法人番号 6000020435112
〒868-0201  熊本県球磨郡五木村甲2672番地7  
電話番号:0966-37-22110966-37-2211   Fax:0966-37-2215  

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